树立标杆　示范引领　

　　——余庆县公立医院综合改革三方共赢

　　余庆县人民医院全貌

　　病人休闲区让群众有更好的就医感受

　　为患者开展优质护理

　　配置新设备提升服务水平。图为余庆县医院的核磁共振

　　核心提示

　　全国有三明,贵州有余庆。与福建省三明市一样,我省余庆县在推进公立医院综合改革的进程中,也扮演着急先锋、探路者、排头兵的角色,通过大胆探索、积极创新、先行先试,落实政府办医职责、强化医院内部管理,让公立医院回归到公益性质,让医生回归到看病角色,让药品回归到治病功能,实现三方共赢,老百姓满意、医疗机构满意、政府满意。自改革以来,余庆县县级公立医院综合改革始终走在全省前列,连续考核排名第一,先后7次代表贵州省接受国务院医改办和国家卫计委的检查评估,得到了国务院医改办、国家卫计委领导及专家的充分肯定与高度评价,为贵州乃至全国的县级公立医院综合改革探索出一条可行之路。

　　早在2010年,国家开始启动公立医院综合改革试点工作时,余庆县就是全国16个试点之一,可谓是改革的急先锋和探路者。2012年,国家在300个县启动县级公立医院综合改革,余庆县又再次名列其中,改革的步伐越发加快,始终走在全省前列。

　　政府主导:构建四个制度落实办医职责

　　“公立医院既然姓‘公’,就注定了它是非营利性医疗机构,县级公立医院综合改革的重要任务,就是要强化公立医院的公益性。”余庆县委副书记、代县长王飞认为,公立医院坚持公益性,是政府、社会和人民群众对公立医院的基本要求,是保障人民群众身体健康切身利益的关键所在,也是改善医患关系的客观基础。

　　“而要改变公立医院的趋利性,落实政府办医职责绝不能含糊。”王飞的话掷地有声。

　　带着这样的认识,余庆县委县政府在全力推进公立医院综合改革的过程中,始终坚持“人民医院政府办、人民医院为人民”的理念,切实履行“政府办医”职责。

　　构建财政保障制度实施“三个兜底”

　　加大财政投入,保证医院正常运转、解决其发展后顾之忧,是成功推进县级公立医院综合改革至关重要的一点。

　　余庆县政府勇于担当,在财力吃紧的情况下,建立补偿机制,大胆实施财政兜底政策,对公立医院实行“三兜底”,为医院发展解除后顾之忧,让其公益性真正得以体现。

　　实行人员工资财政兜底。先后出台《余庆县基层医疗卫生机构运行补偿办法》和《公立医院经费保障的通知》,明确医疗卫生机构所有人员(含离退休人员)工资由财政全额承担。相比很多地方普遍采取财政承担医务人员工资60%、70%或者80%的做法,余庆县对医务人员工资财政兜底的尝试尤显大胆和难能可贵。 “这在全国也不多见。”业内人士如是说。

　　实行政策性亏损财政兜底。余庆县委县政府大决心大魄力,对医院药品零加成销售、降低大型医疗设备检查费以及医疗服务价格调整所产生的亏损,全部由财政解决。2012年11月以来,余庆县级公立医院由此产生的542万元政策性亏损,该县财政已全部加以解决。

　　实行医院发展投入财政兜底。将县级公立医院基本建设、大型设备购置、重点学科发展、人才培养、公共卫生服务等投入,全部纳入财政预算。

　　据了解,自改革以来,余庆县级财政除全额保障医务人员工资外,另投入基础设施建设和大型医疗设备2.07亿元、重点学科建设580万元、人才培养150万元、公共卫生服务100万元。政府卫生投入占经常性财政支出比重逐年提升,2012年至2015年分别为11.17%、11.56%、15.02%、 16.53%,均高于全国平均水平。

　　“2012年至2015年,县级财政对我们医院直接投入就达到1.55亿元,为医院良性发展解除了后顾之忧,医院再不会为沉重的债务负担及发展资金而盲目趋利了。”余庆县人民医院院长王天培说。

　　构建医院管理制度建立法人治理结构

　　2011年,余庆县成立了由县政府分管领导任主任,部门负责人、医院法人任成员的县级公立医院管理委员会,逐步实现管办分开目标,建立起统一、高效、权责一致的政府办医体制。

　　将公立医院纳入事业单位法人治理改革试点,建立理事会、监事会,规范政府、部门、法人“三级责任”,形成理事会决策、管理层执行、监事会监督的模式,构建了公益目标导向明确、内部激励机制完善、外部监管制度健全的规范合理的治理结构和运行机制。

　　实施院长聘用制度。自2011年起,县级公立医院院长由医管委提名、医管委主任聘用。副院长由院长提名,医管委任命；医院中层干部由院长直接任命；按照组织章程产生“职代会”和“工会”,依法行使民主监督管理职责,初步建立起法人治理结构,形成决策、执行、监督相互制衡的权力运行机制。

　　构建人事薪酬制度赋予医院用人、分配自主权

　　开展法人治理试点。在县人民医院建立理事会决策、监事会监督、医院执行的“三权联动”管理体制,赋予医院管理、人事聘用和绩效分配自主权,提升医院灵活自主经营空间。

　　“2011年以前,我们几年才能进一个人,而改革以后,医院一年就进了40个人。”余庆县人民医院分管医改的副院长张从志介绍,2011年时该院职工才100多人,现在增加到500多人,人力资源补充很大,真正解决了发展之需。

　　据统计,2015年,余庆县级公立医院医务人员由2011年337人增加到712人,净增375人,占县级公立医院编制的52.67%。

　　有效落实分配制度改革。在全省率先打破医务人员绩效工资与药品收入、医疗收入挂钩的绩效考核方式,建立起主要以医疗服务的数量、质量、技术难度、医疗风险、责任大小、成本控制、医德医风、群众满意度等为依据的考核制度,充分体现医务人员技术服务价值,切实摒除了医务人员效益主要靠药品和医疗收入的现象。

　　同时,为强化绩效考核效果,增加绩效考核容量,余庆县政府建立了公立医院经费保障机制,在实施绩效工资的同时,将医院收支结余的40%用于增大奖励性工资容量,有效调动医务人员参与医改的积极性,提升医务人员精气神,使其成为医改的主力军。

　　构建医保支付制度控制医疗费用不合理增长

　　按照门诊统筹及住院统筹基金“总额预算、总量控制、风险共担”的原则,实施以按床日、按人次、按病种付费为主要措施的混合支付方式改革,通过就医人次、次均费用控制、资金总量控制、风险共担措施,着力强化各医疗机构自身运行管理,实现自我约束和自我调控,变“被动监管”为“主动监管”,有效控制了不合理检查、不合理用药等行为,降低了医疗服务成本。

　　另外,结合支付方式改革工作,对相应的控制性指标(如大型设备检查阳性率、次均费用限制等)采取每月审核,并根据相应情况兑现扣减补偿经费。

　　通过以上措施,有效控制医疗费用的不合理增长,减轻群众看病就医负担,提高基金使用效率,确保基金安全。

　　医院运行:七项措施助推改革进程

　　县级公立医院改革政府主导是前提、医院运行是关键。

　　“没有政府层面的改革,医院的改革寸步难行。”余庆县卫计局局长李黔疆认为,政府制定出台政策破除体制机制的障碍,然后让这些政策作用于医院,而医院通过积极落实各种政策,强化内部管理,高效推进各项工作,加快改革进程,确保实现安全、方便、价廉的基本医疗目标,为构建和谐医患关系奠定了基础。

　　取消以药补医,调整收入结构

　　2010年6月,余庆县人民医院在全省率先取消药品加成,先行先试打破以药补医。2012年全面取消县级公立医院药品加成,进一步规范耗材使用及检查检验制度,提高大型设备检查阳性率,确保耗材及检查检验收入占医疗收入的38%以下。2015年,在总量控制的情况下,医院医务收入达到65%左右,药占比从42%降到了23%。

　　“近三年,我们医院的业务总收入增长较少,但服务水平提升了很多,老百姓享受到更优化服务流程和更高服务质量的同时,费用却在逐年降低。”余庆县人民医院院长王天培说,药品和耗材是医院的两大核心支出,控制好了,成本就下来了,患者由此受益。

　　实行廉洁行医,规范药械采购

　　全县医疗机构严格药品、医疗器械集中招标采购制度,药品统一在省药品招标采购平台集中采购,网上采购率达100%。同时,与各药械生产企业代表一律签订《医药产品廉洁购销合同》。

　　打造重点学科,提升医院品牌

　　充分发挥县级公立医院作为县域内医疗服务中心的龙头带动作用,县人民医院建成骨外、普外、重症医学3个重点专科,县中医医院建成脑病康复、针灸2个重点专科,进一步提升了服务能力,打造了医院品牌。

　　扩大路径管理,增强医患互信

　　余庆县人民医院建立电子病历和医院管理信息系统,进一步规范诊疗行为,将131个病种成功纳入临床路径管理,2015年完成16426例,入径率达71.3%,成功率98%,平均住院床日从2011年的11.6天降至2015年7.28天,住院均次费用3600多元,均低于全省平均水平,且呈现逐年降低趋势。

　　开展处方点评,实现合理用药

　　制订药占比考核体系,各临床科室加强抗生素和基药的使用管理,严格实行抗生素处方权限,每月开展“处方点评”,对用药不适宜行为纳入绩效考核并进行处罚,有效整治滥用抗生素行为。

　　“我们把药占比指标下到科室,如果超过指标一个点,就扣除医生10%的奖金,以此防止医生开大处方,给病人乱用药、用高价药。”余庆县人民医院副院长张从志表示,药占比控制得越好,就说明用药越合理。“国家对县级医院抗生素的使用要求是不能超过35种,我们已经控制到只有26种；药占比国家规定是2017年控制在30%以内,我们只有23%。”

　　开展分级诊疗,形成有序就医

　　按照“强扶弱、大帮小”的思路,余庆县人民医院与该县松烟中心卫生院组建成紧密型医联体,余庆县中医院与该县白泥镇卫生院、子营社区卫生服务中心组建成松散型医联体,引导患者分层次就医,形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式。

　　一般轻度常见病、多发病、地方病在基层医疗机构首诊,各种康复期病人回基层治疗,危急重症上转至县级或县级以上医疗机构诊治。规范双向转诊,实现转诊无缝对接。

　　同时,促进医疗资源纵向流动,推进县乡医疗卫生统筹发展。

　　简化诊疗流程,提供优质服务

　　制定出台“三十项便民惠民措施”,开通就医一卡通,实现自助挂号、缴费及文书打印,实施预约门诊及假日门诊、进行先诊疗后结算,方便群众看病就医。深入推进优质护理服务,营造温馨舒适的就医环境,成立患者回访中心,营造和谐的新型医患关系。

　　王天培院长介绍,该院提升信息化水平,优化服务流程,增加窗口、增加设备、增加诊室,基本解决了群众就医“三长一短”问题。

　　释放改革红利三方共赢

　　通过几年的努力,余庆县公立医院改革红利不断释放,群众获得感、满意度提升,医院服务能力明显增强,全县医疗卫生事业发展加快,初步取得“三方共赢”的成效。

　　群众满意:医药费用下降服务质量提升

　　“比起以前,现在看病费用少多了,服务也更好了。”

　　因为胃出血的老毛病,46岁的余庆县城居民彭荣福已经在县医院住院治疗了10多天。六七年前,他因为同一个病来治疗过,有了比较,所以感触很深。

　　“那时候医院小、脏、乱,条件很差,医护人员服务态度不怎么好,并且医生用药没节制,稍大点的病还治不了,必须外出就医。”他说,现在就医环境改善太多,感觉很舒适,医务人员态度很好,业务能力也强,基本上是有问必答、有求必应。

　　让他感觉变化最明显的是治疗费用的降低,“以前治疗花了五六千,这一次才两千多,而且还做了以前开展不了的内镜治疗,只要注意保养,以后都不担心复发了。”彭荣福对现在的就诊非常满意。

　　69岁的余庆县白泥镇上里村汤家院小组村民张后琴是个老病号,在她眼中,县医院现在宽敞了干净了环境变好,医护人员既热情又耐心会关心人,但老人家不善言辞,表达不出内心的情绪,只是一个劲说医院好,深感满意的她最近还想专门写一封表扬信给医院。

　　据了解,余庆县人民医院自实施药品零加成,优先配备使用基药以来,到目前,药占比由42%降至23%,抗生素品规由66种降至26种,基药使用率(销售金额)由28%提升到60%以上,让利群众4000余万元,住院均次费用从2012年的3734元下降到2015年的3600元,有效降低了群众就医用药负担。通过第三方测评,余庆县医疗服务群众满意度连续4年居全省前列。

　　医院满意:收入结构优化服务能力增强

　　余庆县人民医院院长王天培表示,该院通过调整收入结构,在总量控制的情况下,医院医务收入与医疗收入占比达到52%左右,在确保医院公益性的前提下,还极大提高了医务人员收入。

　　该院儿科主任田茂强介绍,医院现在的发展与改革前不可同日而语,硬件软件方面都有大幅提升,医生得到更多进修培训机会,业务能力和水平提高明显,从而提高服务质量使病人更加满意,医患关系和谐。同时,医生的技术服务价值得到更好提现,收入增加较多,“医改前,我每月奖金只有一千多元,而现在可以拿到五六千元。”

　　据统计,余庆县人民医院医务人员年平均工资从2012年的52579元增加到2015年的90121元,几乎翻了一番。

　　收入待遇的提高很好地稳定了医疗队伍,医改后余庆县人民医院没有流失过一个人才。

　　同时,随着医改后政府增大投入进行兜底,使医院发展步伐越来越快。“县政府2015年筹资1.3亿元,为县医院修建2.3万平方米的外科大楼及3.7万平方米的病人休闲广场,老百姓将获得更好的就医感受。”王天培院长说,新大楼今年10月就要投入使用。

　　随着就医环境的改善,医疗质量明显提升,服务态度明显改善,患者就医负担的减轻,职工待遇得以保障,创造了良好的医患关系,余庆县人民医院连续5年实现“零事故、零赔偿”,“零刑事案件、零伤医案件”。

　　政府满意:城乡统筹医疗卫生事业加快发展

　　改革以来,余庆县级公立医院综合改革始终走在全省前列,连续考核排名第一,先后7次代表贵州省接受国务院医改办和国家卫计委的检查评估,得到了国务院医改办、国家卫计委领导及专家的充分肯定与高度评价。

　　全县医疗机构编制床位数由2011年的770张增加到1270张(县级公立医院由340张增加到600张),医疗机构人员编制由2011年的540人增加到970人。

　　县人民医院、县中医医院环境得以明显改善,先后成功创建二甲,服务能力得以明显提高,县域内就医比例逐年提升,基本达到了90%患者不出县的目标,为群众提供了安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。